医保支付改革（DRG/DIP） · 行业认知研究报告

第一章 · 总论：这门生意是什么

金句 支付方式改革本身不是一门生意，它制造出来的「数据合规义务」才是 —— 医院必须把每一次住院翻译成医保认的那套语言，翻译这件事被外包了。

1.1 一句话定义与边界

【定义】DRG 与 DIP

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）是把住院病例按「诊断相近、治疗方式相近、资源消耗相近」的原则归入若干个组，医保对同一组内的病例付同一个标准的价钱，而不再按医院开了多少项目、用了多少药去逐笔报销。DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，按病种分值付费）的思路一样，但分组的方法不同：它不预先设计分组规则，而是把一个地区历史上所有住院病例按「主要诊断＋主要操作」的组合穷举出来，每一种组合就是一个病种，按历史平均费用给它一个分值。两者的共同点，是把医院的收入从「做了多少」改成「治了什么」。

用一个不严谨但好懂的比喻：按项目付费像点菜，点一道算一道；按病种付费像套餐，同一份套餐无论厨房实际用了多少料，付的都是套餐价。套餐价定得合不合理，由分组方案和当地的权重、费率决定；厨房省下来的料算谁的，由结余留用政策决定。

本报告研究的不是这项改革本身，而是它带出来的生意。判定一件事在不在范围内，只问一句：这件事是不是因为支付方式从按项目改成按病种，才第一次变成需要付钱购买的东西？

表里第五行（医保基金智能审核、事前提醒与大数据筛查）需要单独说明它为什么过得了上面那道判据。智能审核与规则库在按项目付费年代就已经存在，按判据本身它不是「第一次变成需要付钱购买的东西」。本报告把它计入，依据是它在按病种付费下新增的那部分对象：高编高套、分解住院、转嫁费用这几类只有在按病种付费下才成立的行为，需要新的监管模型才能识别，而这几类正是监管部门在 2026 年的工作部署里单独点出的难点（见 8.4 节）。代价是口径：官方发布的监管量化数据全部是基金监管总口径，涵盖药店、门诊、骗保等与按病种付费无关的绝大部分内容，没有按病种付费专属口径的数字可用。第八章因此把总口径数字只作背景使用，并在每处标明口径。

这条边界还有一处需要额外说明：医院信息系统（Hospital Information System，即医院里管挂号、医嘱、收费、药房的那套基础系统）与按病种付费的关系是「地基与房子」。按病种付费的所有数据都从它里面来，但它本身的更新换代由医院信息化的整体预算决定，与支付方式改革不是同一笔钱。本报告只在讨论数据质量与接口改造时提到它。

1.2 为什么会有这门生意：三件事从「可以不做」变成「必须做」

按项目付费的年代，医院的病案首页写得好不好，与钱基本无关 —— 报销依据是费用明细，不是诊断编码。支付方式一改，三件原本属于「内部管理」的事同时变成了直接影响现金流的事。

第一件是编码。 在按病种付费下，一次住院进哪个组、拿多少钱，取决于医保结算清单上填的主要诊断和主要操作编码。编码错了，可能入不了组，也可能入到一个支付标准低得多的组。这就是业内那句「编码即收入」的由来：同一个病人、同一套治疗，编码不同，会落入支付标准不同的组。编码从一项档案工作变成了一项财务工作。

第二件是成本。 套餐价一旦固定，医院的利润就等于「支付标准减去实际成本」。医院必须知道每一个病组的实际成本是多少、亏在哪个环节、是耗材还是床日还是检查。而中国公立医院过去的成本核算普遍做到科室一级，做不到病种一级 —— 国家层面直到 2021 年才发布《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4 号，成文 2021-01-26）统一口径。病种成本核算从一项可选的管理提升，变成了算不出来就不知道自己在亏钱的必需品。

第三件是申诉。 套餐价覆盖不了的病例客观存在 —— 住院时间特别长的、用了新技术新耗材的、多学科联合诊疗的。政策为此设了「特例单议」这道口子，允许医院逐例申报、由专家评议后按实际费用结算。但申报要材料、要理由、要在规定比例内选出最该申报的那些病例。这是一项全新的、按年重复发生的工作量。

这三件事的共同点是：它们都不产生新的医疗服务，只产生数据加工与举证。这决定了这门生意的形状 —— 它的产出是「让医院的数据符合医保的要求」这件事本身。

1.3 谁把什么卖给谁：价值链全景

下面这张图回答四个问题：钱从哪里出、经过谁、买的是什么、哪些东西不在本报告范围内。

图 1 · 按病种付费带出的产业链全景：两类付费方、五个环节

数据来源：医院家数与入院人次为国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》（2026-08-28）；政策依据为国家医保局医保发〔2021〕48 号、医保办函〔2022〕19 号、医保发〔2025〕18 号、医保发〔2026〕22 号；环节划分为本报告界定。

这张图里有三处是理解整条链的关键。

两类付费方的钱性质完全不同。 医保局一侧用的是行政事业经费，走政府采购流程，预算由财政安排，项目金额较大但家数有限（全国统筹地区数量在三百多个量级 —— 2026 年全国有 339 个统筹地区向定点医疗机构预付了医保基金，构成统筹地区总数的下限，见国家医保局《2026 年上半年例行新闻发布会实录》，2026-07-09）。医院一侧用的是自有资金，单个项目金额小得多，但潜在客户有四千多家三级医院和一万两千多家二级医院。这两类钱的规模、周期、回款方式、竞争强度，全都不一样，后文第四章逐条拆。

五个环节里，只有环节一是「系统」，其余四个越往下越像服务。环节二的病案编码质控，本质是一套规则库加一群懂临床和编码的人；环节四的成本核算，本质是一次管理咨询加一套持续维护的模型；环节五的智能审核，规则来自国家统一发布的两库，厂商做的是把规则落到本地系统里并按月维护。越靠近「人」的环节，毛利越高、越难被替代，但也越难规模化 —— 这是第六章要用数据验证的核心命题。

供给方的共同特征写在图的右下角：交付靠人年，回款靠验收，续约靠版本。这三句话解释了这门生意为什么长不成软件公司的样子 —— 它没有边际成本接近零的产品，每一个客户都要派人，每一次版本升级都要重做一遍实施。

1.4 市场规模：为什么流传的数字都不能直接用

关于这条链的市场规模，公开渠道流传着几个数字，本报告都不采用，理由需要逐个说明。

一次性系统建设费乘以医院家数，这个算法本身有问题。它默认每家医院都会买、只买一次、按名义单价买。实际情况是：三级医院基本都买了，二级医院买的比例远低于覆盖率所暗示的水平，而且价格在竞标中被压到了测算值的一半以下。更要紧的是，这条链的收入结构不是一次性建设费，而是建设费加年度运维加版本升级 —— 用一次性口径算，方向就是错的。

本报告的做法是：不给一个总规模数字，而是给三组可核对的量。第一组是买方基数（医院家数与住院量，见 2.4 节）；第二组是供给方的实际收入与毛利（见第六章，全部取自年报原始口径）；第三组是政策创造的、按年重复发生的工作量（特例单议例数、事前提醒接入率、两库知识点数，见 2.5 节与第八章）。这三组数字都能被读者独立核对，合起来足以判断这门生意的量级与走向，而不必依赖一个无法追溯假设的总量。

1.5 生命周期：这是第二轮，不是第一轮

把这条链的时间轴摊开会看到，2026 年正处在第二轮建设的起点，而不是第一轮的中段。

第一轮是 2019 年到 2025 年的「从无到有」：2019 年 6 月确定 30 个 DRG 付费国家试点城市（国家医保局等四部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》医保发〔2019〕34 号，成文 2019-05-21／发布 2019-06-05），2020 年 11 月确定 71 个 DIP 试点城市（国家医保局办公室医保办发〔2020〕49 号，成文 2020-11-03／发布 2020-11-04），2021 年 11 月发布三年行动计划要求 2024 年底所有统筹地区全部开展（国家医保局《关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》医保发〔2021〕48 号，成文 2021-11-19／发布 2021-11-26）。这一轮的需求是「先把系统建起来」，局端与院端同时放量。

第一轮到 2025 年底才真正结束：政策时限是 2024 年底所有统筹地区全部开展（三年行动计划），而按病种付费 2.0 版分组方案在所有统筹地区落地实施（国家医保局《2025 年医疗保障事业发展统计快报》，2026-03-16）、按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的 91.8%、按病种付费结算医保基金占符合条件医疗机构结算住院基金的 89.3%（国家医保局《2025 年全国医疗保障事业发展统计公报》，2026-07-16），是 2025 年底的事。政策时限与实际落地差了一年，读这条时间轴时两个日期要分开看 —— 6.5 节看到的收入见顶落在政策时限这一端（2023 年到 2024 年之间），不是落在实际落地那一端。覆盖率到了九成，就意味着「新增覆盖」这个需求来源基本枯竭。这正是 2025 年这批公司收入普遍下滑的背景（见 6.4 节）。

第二轮从 2026 年 9 月开始：3.0 版分组方案发布，各地要在 2026-12-31 前完成切换准备、2027 年 3 月底前落地应用。但第二轮和第一轮的性质完全不同 —— 第一轮卖的是系统，第二轮卖的是升级与重新测算；第一轮的客户是「还没有」的地区和医院，第二轮的客户是「已经有了但要改」的存量。存量升级的单价通常远低于新建，这是这门生意从 2026 年起要面对的结构性问题，第七章会把节奏拆开讲。

用生命周期的语言概括：局端已进入成熟期，靠运维与版本升级维持；院端在三级医院层面接近成熟期，在二级及以下层面则是一个「需求存在但付不起钱」的长尾；监管侧与申诉侧的工作量由政策按年创造，不由一次性建设决定，因此不随建设周期枯竭；本报告没有可比的上年全国读数，不对这两侧的增速下判断（见 2.5 节与第八章章首的口径说明）。

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第二章 · 需求侧：医院的哪些动作变成了要花钱买的东西

金句 支付方式改革改写了医院的收入函数：收入不再由「做了多少」决定，而由「数据填得对不对、成本压得下来不下来、该申诉的有没有申诉」决定 —— 这三件事各自对应一条产业链。

2.1 机制：从按项目付费到按病种付费，钱的算法变了什么

按项目付费下，医院一次住院的医保收入约等于「各项服务与药品耗材的价格之和，乘以报销比例」。医院多做一项检查，收入就多一份。按病种付费下，算法变成下面这个样子。

【定义】权重、费率、分值与点值

DRG 体系里，每个病组有一个权重（该组的历史平均费用除以全部病例的平均费用，衡量这个组「贵不贵」）；每个统筹地区每年算一个费率（把当年可用于 DRG 结算的基金总额，除以全部病例的权重总和，得出「一个权重值多少钱」）。一份病例的支付标准＝权重×费率。DIP 体系里对应的两个词是分值与点值，逻辑相同：分值衡量这个病种相对贵多少，点值是「一分值多少钱」。

这个算法有三个后果，是理解全部下游需求的前提。

后果一：收入与成本脱钩，与编码强绑定。一份病例拿多少钱，只看它进了哪个组，不看医院实际花了多少。而进哪个组，取决于医保结算清单上填的主要诊断与主要操作。这是「编码即收入」的机制来源 —— 编码是计价凭证。

后果二：地区总额是一个零和盘子。费率的分母是全地区的权重总和。某家医院把自己的权重总量做大，如果全地区基金总额不变，费率就会被摊薄，其他医院每个权重拿到的钱就变少。这使得同一地区的医院之间形成了一种此消彼长的关系，也使得地方医保部门必须逐年重新测算参数 —— 这项测算工作本身就是局端服务商的一条固定收入来源（见 3.1 节）。

后果三：结余归医院，超支部分分担。《医疗保障按病种付费管理暂行办法》第二十九条明确「医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入」（医保发〔2025〕18 号，2025-08-11）。这一条是医院愿意花钱买成本核算与运营管理产品的直接动因 —— 省下来的是自己的。国家医保局公布的一个量级参考是：2022 年，全国 101 个试点城市按病种付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用 69 亿元（国家医保局《DRG 导致医疗收入减少？导致医院亏损？这个锅 DRG 背不动！》，2024-04-10）。这个数要带三重限定读：它是 2022 年的数，距本报告数据截止日已超过三年；它是 101 个试点城市的口径，不是全国；而 2022 年正处在改革早期，覆盖率远低于今天的水平。本报告只用它说明「结余留用确实产生了可观测的金额」，不用它推算当前的规模。

2.2 医院收入函数被改写之后，钱的流向发生了什么变化

几个可核对的总量，能看出改革推进到今天，医院端的收入结构确实动了。

次均费用在降。 在公立医院口径内部比较，三级公立医院降 3.0%、二级公立医院降 4.3%，降幅相近而以二级更大（国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2026-08-28，表 15 次均住院费用各行，本报告计算）。全部医院口径的平均降幅是 1.0%，它的分母包含民营医院，与前两个数不是同一个口径，不能与之并排比大小。药品在住院费用里的比重继续下降，从 20.4% 降到 19.1%（同上，正文五（一））。需要说明的是，药占比下降同时受到集中带量采购的影响，本报告不试图把两者的贡献拆开 —— 集采不在研究范围内，这里只把它列为一个不能忽略的共同原因。床位使用率在下降，平均住院日的总数持平但内部分化 —— 三级医院从 7.8 日降到 7.7 日，二级医院从 9.5 日升到 9.9 日、一级医院从 9.6 日升到 9.8 日（国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2026-08-28，表 7）。二级医院入院人次下降 7.6% 的同时平均住院日拉长 0.4 日，两种解释都成立（轻症分流后留下的病例更重，或收治行为变化），公开统计里区分不了，本报告不作判定。对本报告关心的那一档买方，住院时长与住院发生量在同时压缩；总数持平是各档对冲出来的结果。

对这条产业链而言，上面三件事的含义是同一个：医院每一份住院病例能带来的收入在变薄，而每一份病例需要做的数据工作在变多。这正是数据加工服务的需求来源，也是它的收费天花板 —— 医院不可能为一份收入在缩水的病例付出无限的管理成本。

2.3 三条刚性动作，对应三条产业链

前面 1.2 节说了三件事从「可以不做」变成「必须做」。

动作一：把病案首页翻译成医保结算清单

【定义】病案首页与医保结算清单

病案首页是住院病历的第一页，记录患者基本信息、诊断、手术操作、住院过程，由卫生健康行政部门规定格式，用的是临床版疾病与手术编码。医保结算清单是医院向医保部门申报结算时上传的那份表，由医保部门规定格式，用的是医保版编码。两者的数据同源但不等同：结算清单强调的是「消耗医疗资源最多」的诊断，病案首页强调的是病情严重程度，二者的主要诊断选择规则不完全一致。

这个「不完全一致」就是需求的源头。医院必须有人（或有系统）把一份病案首页转换成一份符合医保规则的结算清单，并在上传前校验逻辑错误。这项工作的总量有一个可核的读数：2025 年全国医院入院 24,814.8 万人次（国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2026-08-28，表 5），每一份都要生成一份结算清单。

人力不足与人力贵，是这条链最直接的付费理由。当医院招不到或养不起足够的编码员时，选择只有三个：买软件提高单人产出、买服务把工作外包、或者接受入组错误带来的收入损失。三个选项分别对应三门生意。

动作二：把成本算到病种一级

国家层面对成本核算的要求写在《公立医院成本核算规范》里，明确了科室成本、诊次成本、床日成本、病种成本、DRG 成本五个维度的核算方法（国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发公立医院成本核算规范的通知》国卫财务发〔2021〕4 号，成文 2021-01-26）。这份文件把「病种成本」第一次写成了全国统一的核算口径，也因此制造出一个标准化的软件需求 —— 在此之前，医院的成本核算做法各不相同，软件无法产品化。

这项工作的难点不在算法，在数据：要把药品、耗材、检查、护理、手术室、床位的成本分摊到每一例病例上，需要医院把物资、人力、财务三套数据打通。这解释了为什么这条链上做得最深的一批供给者，出身是医院财务与物流管理，而不是临床信息系统。

动作三：把该申诉的病例找出来并申诉

特例单议是政策专门为「套餐价覆盖不了的病例」留的口子，2.5 节单独讲。这里只指出它对医院的含义：申诉是一项有明确投入产出比的工作 —— 每一例申诉成功，医院拿回的是按实际费用结算与按病组标准结算之间的差额；每一例申诉失败，投入的材料与专家沟通成本沉没。能不能把有限的申报名额用在最该用的病例上，直接决定了这项工作赚不赚钱，而这正是一个典型的数据分析任务。

2.4 买方基数：客户在减少，而且在向头部集中

图 2 · 2025 年各级医院入院人次及其同比变化

数据来源：国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》（2026-08-28）表 5；同比为本报告计算。

医院总数在减少，但减少发生在低层级，住院量则在向三级医院集中。2025 年末全国医院 38,159 个，比上年减少 551 个；分层级看方向并不一致 —— 三级医院从 4,111 个增到 4,267 个（净增 156 个），二级医院从 12,294 个增到 12,425 个（净增 131 个），一级医院从 13,287 个减到 12,999 个（减少 288 个）（国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2026-08-28，表 1；增减为本报告计算）。**收缩的是一级医院这一档。**住院量的分化更明显，下面这张表把两年的绝对值并排放，回答「这个分化到底有多大」。

数据来源：国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》（2026-08-28）表 1 与表 5；增减与变化幅度为本报告计算。医院合计含未定级医院与专科医院，故不等于三级、二级、一级三行之和。

在医院整体入院人次下降 2.5% 的同一年，三级医院逆势增长 2.1%，而二级以下机构全线两位数或接近两位数下滑。一级医院减少 20.4%、基层医疗卫生机构减少 11.8%，这两档的机构数量合计超过百万个，却只承担了 4,979.3 万人次住院（本报告计算：973.3＋4,006.0＝4,979.3），不到三级医院的三分之一。

这个分布对产业链的含义是决定性的。 按病种付费管理平台的定价是按医院买的。一家年出院 5 万人次的三级医院与一家年出院 5 千人次的二级医院，软件功能需求几乎一样，但后者的付费意愿可能只有前者的十分之一甚至更低 —— 因为它的住院收入基数只有前者的十分之一。而住院量恰恰在从后者流向前者。

把两组数字放在一起看：三级医院 4,267 家承担了 16,446.0 万人次住院，占全国医院 24,814.8 万人次的 66.3%（本报告计算）。这条链上真正有持续支付能力的客户，主体就是这四千多家。 二级医院一万两千多家，住院量合计只有三级医院的 41.0%（6,748.7 ÷ 16,446.0，本报告计算），而且还在下降。把二级医院市场按家数乘单价去估算，得出的数字必然偏大 —— 这是 1.4 节里那几个流传规模数字共同的毛病。

一个必须承认的边界：住院量向三级医院集中，原因不止支付方式改革一项，人口结构、分级诊疗推进程度、医疗资源配置都在起作用。本报告不主张这个分布是改革造成的，只主张这个分布决定了这条产业链的客户结构。还有一个方向相反的政策读数要一并记下：3.0 版在国家层面首次出台第一批基层病种（DRG 基层病组 31 个、DIP 基层病种 127 个，供地方参考使用），并提出「医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医」（国家医保局《按病种付费 3.0 版分组方案新闻发布会实录》，2026-09-02；国家医保局医保发〔2026〕22 号，成文 2026-08-31）。这项安排的方向与上面这张表相反。基层病种制度本身在《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025 版）》第十九条（医保办发〔2025〕2 号，成文 2025-01-26）与《医疗保障按病种付费管理暂行办法》第十三条（医保发〔2025〕18 号，2025-08-11）中已授权统筹地区自行设置，国家层面的第一批目录 2026 年 9 月才发布；本节 2025 年的住院量分布反映的是这批国家目录之前的状态。

2.5 特例单议：一条被政策直接创造出来的业务线

【定义】特例单议

对住院时间特别长、医疗费用特别高、使用了新药新耗材新技术、病情复杂危重或需要多学科联合诊疗的病例，医院可以单独申报，由统筹地区组织临床专家评议，通过的按实际发生费用或另行确定的方式结算，不受病组标准限制。这是按病种付费体系里的「例外通道」。

政策对这条通道的规模作了明确限定：「病例数量原则上不超过统筹地区 DRG 出院总病例的 5% 或 DIP 出院总病例的 5‰」（《医疗保障按病种付费管理暂行办法》医保发〔2025〕18 号，2025-08-11，第二十条）。这个配额在 3.0 版发布时被调整过：DRG 一侧维持 5%，DIP 一侧自 2027 年起可不超过 DIP 出院总病例的 1%，即容量翻了一倍（国家医保局《按病种付费 3.0 版分组方案新闻发布会实录》，2026-09-02）。同时要求统筹地区医保经办机构定期向医疗机构或社会公开各医疗机构申报特例单议的数量与审核通过数量（《医疗保障按病种付费管理暂行办法》医保发〔2025〕18 号，2025-08-11，第二十四条），医保发〔2026〕22 号进一步要求国家和省级医保部门定期汇总后以适当形式公开；公开频率文件未作统一规定。

2025 年全国的执行结果是：申请病例 267.4 万例，审核通过 232.4 万例，通过率 86.9%，结算医保基金约 644.7 亿元（国家医保局《按病种付费 3.0 版分组方案新闻发布会实录》，2026-09-02）。同一年度还有一组较早公布的数字：据不完全统计，申请 243.5 万例、审核通过 207.1 万例、通过率 85.1%、基金支出约 612.6 亿元（新华社《全国 2025 年医保特例单议审核通过 207.1 万例》，2026-05-21）。较早的这一组自标为不完全统计，2026 年 9 月公布的是补全后的口径；本报告统一采用后者。

这组数字值得算一笔账。通过的 232.4 万例，对应 644.7 亿元基金支出，例均医保基金支出约 2.77 万元（本报告计算），是 2025 年医院次均住院费用 9,768.9 元的 2.8 倍（本报告计算）。两个数不是同一口径 —— 分子是医保基金支出，分母是含患者自付在内的全部住院费用，因此 2.8 倍是特例单议病例与普通病例费用差距的下限，实际差距更大。这说明特例单议确实承接了高费用病例，也说明对医院而言，每一例成功申诉的金额足以覆盖为它付出的行政成本。

对产业链的含义有两层。其一，这是一条按年重复发生的工作量 —— 每年 260 多万例申报，每一例都要筛选、备材料、走流程。本报告没有可比的上年全国读数，因此只陈述存量与政策扩容，不作增长率判断。其二，它把「数据分析」变成了可以量化收益的服务：在配额里选出预期收益最高的那批病例，是一个清晰的优化问题，而优化的结果可以用拿回的金额衡量。这是这条链上少数几个能把服务价值直接换算成客户收益的场景。

2.6 边界之外的延伸：门诊与日间手术

按病种付费目前的主战场是住院。住院之外，还有两块正在被同一套逻辑覆盖，它们决定了这条链未来还能往哪里长。

门诊。 住院按病种付费做深之后，一部分本来在住院发生的诊疗会被推到门诊，如果门诊仍按项目付费，费用就只是换了个地方发生。针对这一点的技术方案是门诊分组付费，行业里通常用 APG（Ambulatory Patient Groups，门诊病例分组）指称这一类方法。上市公司的产品线里已经出现了它：一家公司披露面向医保客户提供 DRG、DIP、APG 等多元支付方式服务，并把院端产品做成「从住院到门诊的医保支付闭环管理体系」（国新健康《2025 年年度报告》，2026-04-29，厂商自述）。这意味着厂商已经把门诊当作下一个产品位在备货，但截至本报告数据截止日，本报告未检索到国家层面统一的门诊分组方案 —— 需求的确定性远低于住院侧。

日间手术。 日间手术（即患者当天入院、当天或次日出院完成的手术）介于门诊与住院之间，是按病种付费最容易标准化的一类。它的推广程度已经不低：全国 83.27% 的三级公立医院开展了日间手术，较 2022 年提升 3.70 个百分点（国家卫生健康委等七部门《2023 年度全国三级公立医院绩效监测分析情况》国卫医政函〔2025〕55 号，成文 2025-03-10／发布 2025-03-28；该数据的统计年度是 2023 年，距本报告数据截止日已近三年）。更新年度的绩效监测结果已公布，但本报告未能定位到载有同一口径日间手术开展率的一手通报，故仍用 2023 年度数，只作方向参考。

这两块延伸对产业链的含义是同一个：工作量会增加，但增加的部分仍然落在既有的五个环节里，不会长出新的环节。 门诊分组一旦推开，需要的是同一批人做同一类事 —— 编码、测算、监控、申诉。这是这条链的增长方式：范围扩大，形态不变。

2.7 需求的两个天花板

把需求侧的账合起来看，有两个天花板是绕不过去的。

天花板一：医院的付费能力由住院收入决定，而住院收入在缩。2025 年全国医院入院 24,814.8 万人次，次均住院费用 9,768.9 元（国家卫生健康委《2025 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2026-08-28，表 5 与表 15）。这里有一处口径限制必须先写明：该公报给出的是入院人次，没有单列医院的出院人次，而次均住院费用是按出院者计算的，两个指标在年度口径上接近但不等同。用入院人次代替出院人次相乘，只能得到一个量级参照 —— 约 2.42 万亿元（本报告推算：24,814.8 万 × 9,768.9 元；假设年度入院与出院人次相近，口径为医院全部住院医药费用，含自费与医保支付部分）。按同一套假设，2024 年对应约 2.51 万亿元（25,462.0 万 × 9,870.0 元），两年之间减少约 3.5%（本报告推算）。这个降幅的方向可信，绝对值只作量级看。分母在缩，为分母服务的那门生意的定价空间就在缩。

天花板二：这门生意的价值天然封顶在「避免的损失」上。医院买编码质控、买管理平台、买成本核算，图的是少被扣钱、多拿回结余、少犯错。它是一笔防损支出，不是一笔增收投资。防损支出的预算上限，就是可能损失的金额乘以发生概率 —— 一旦医院把入组准确率做到较高水平，继续投入的边际收益迅速下降。这解释了一个反直觉的现象：改革覆盖率越高、医院做得越熟，这门生意反而越难卖。

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第三章 · 价值链拆解：五个环节各自卖什么、向谁收钱

金句 从局端到院端，五个环节的产品形态依次从「系统」滑向「人」—— 越靠后越难规模化，但也越难被一纸统一模块取消。

3.1 环节一 · 分组器与结算系统（局端）

这是整条链上唯一被国家统一功能模块（而不是统一规则库）直接取消了产品位的环节。

2022 年之前，各地医保部门要上按病种付费，需要自己采购一套系统：分组器、测算工具、结算与清算模块。这是一笔完整的软件订单。2022 年 4 月之后不再是了 —— 国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了 DRG/DIP 功能模块基础版，并要求「未完成 DRG/DIP 支付信息系统建设的地区，必须使用全国统一医保信息平台提供的 DRG/DIP 功能模块，不得以任何形式和理由重复建设」；已建成系统的地区要做好原系统与省级医保信息平台的衔接，确保分组结果与结算规则能导入省级平台（国家医保局办公室医保办函〔2022〕19 号，2022-04-11）。

这个变化的力度需要放在背景里看：全国统一的医保信息平台已在 31 个省份和新疆生产建设兵团全域上线，覆盖约 40 万家定点医疗机构、约 40 万家定点零售药店，服务 13.6 亿参保人（新华社《覆盖 13.6 亿参保人 全国统一的医保信息平台全面建成》，2022-05-16；该组数据为平台建成时点即 2022 年 5 月的口径，距本报告数据截止日已超过四年，此后的机构数与参保人数本报告未更新）。一套覆盖全国的基础设施把最核心的功能免费提供出来，这个环节的产品价值就被封顶了。

留下来的是什么？是本地化的参数工作与持续运维。具体包括：用本地历史数据测算权重与费率（或分值与点值）、每年随基金预算变化重新测算、组织与医疗机构的协商谈判、按月做结算与按年做清算、处理申诉与特例单议的经办流程、在分组方案换版时做整套切换。这些事有一个共同特征：必须有人常年在场，而且换一个地区就要重做一遍。

财务上的体现非常直接。一家以数字医保为第一主营的上市公司，2025 年数字医保业务收入 1.73 亿元（占公司营业收入 49.39%），毛利率 14.31%；这块业务的营业成本构成中，人工成本 1.01 亿元、差旅费 1,229.41 万元、咨询及技术服务费 1,227.37 万元，三项合计占该业务营业成本 1.48 亿元的 84.8%（国新健康《2025 年年度报告》，2026-04-29，本报告计算）。差旅费占到营业成本的 8.29%，这是一个软件公司不该有的比例 —— 它说明交付是靠人跑到现场完成的。

这个环节的客户集中度高但单客户价值有限。该公司披露其数字医保业务覆盖全国 200 余个地区，在全国实施 DRG 支付方式改革的地区中已服务 70 余个地区（同上）。另一家公司披露支撑全国 23 个省份医保信息平台运维，2025 年中标的按病种付费相关项目分布在新疆、深圳、湖州、自贡、咸宁、十堰、荆州、桂林、阿勒泰等地（久远银海《2025 年年度报告》，2026-03-27）。用 200 余个地区去除 1.73 亿元收入，单地区年均不足百万元 —— 这就是局端生意的真实颗粒度。

3.2 环节二 · 病案首页与医保结算清单质控（院端）

这个环节卖的是把临床记录翻译成医保语言的能力，产品形态是「规则库 + 软件 + 人」的组合。

规则的来源有三层。第一层是编码标准本身：国家医保局自 2018 年起制定 15 项医保信息业务编码标准，其中疾病诊断与手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材四项的数据库与动态维护平台于 2019 年 6 月上线（中国食品药品网《我国加快推动 15 项医保信息业务编码标准落地使用》，2019-10-25）。第二层是填写规范：医保结算清单的填写规则由国家医保局统一规定。第三层是本地规则：各统筹地区在国家分组方案基础上做的本地调整。

三层规则叠加，构成了这个环节的壁垒 —— 它是维护壁垒。国家换一次分组方案，三层里至少两层要跟着改；地方每年调一次参数，第三层要跟着改。一套不再持续维护的规则库就会失效。这解释了为什么这个环节的收入里，年度维护费占比高于一次性软件费。

产品能做到什么程度，取决于两件事：一是编码错误的类型能不能被规则覆盖，二是医院愿不愿意让系统改临床医生填的诊断。前者是技术问题，后者是管理问题 —— 而后者往往更难。这个环节最终交付的是「有人对上传数据的质量负责」这件事。

谁在做。 三类供给者同时在这一段：医院已有的电子病历供应商（数据在它手里，接口最顺）、专做病案与临床数据治理的专门公司（技术更深，但要跟别人要数据）、以及局端服务商向院端延伸的产品（懂医保规则，但不熟悉医院内部流程）。上市公司里，把医疗信息化软件研发作为全部主营的一家，2025 年医疗信息化行业收入 3.97 亿元、毛利率 15.84%，比上年下降 19.58 个百分点（嘉和美康《2025 年年度报告》，2026-04-29）。

卡在哪。 卡在责任边界。系统可以提示「这个编码可能不对」，但不能替医生改诊断，也不能替医院承担编码错误导致的基金追回责任。一旦责任不能转移，客户为这个产品付的价格就只能是「省下来的人力」，而不是「避免的损失」 —— 前者是几个编码员的工资，后者可能是几百万元的追回金额。这是这一段定价上不去的根本原因，也是它与环节四的分野：环节四的成本核算结果直接进医院的绩效方案和预算，它改变的是医院的分配，因此能卖出管理咨询的价格。

3.3 环节三 · 院端按病种付费管理平台（院端）

这是院端最标准化、也因此竞争最激烈的产品。典型功能有三段：

事前，病人入院时预测会进哪个组、这个组的支付标准是多少、按当前医嘱预计会不会超支；事中，住院过程中监控费用累积，接近支付标准时提示；事后，出院后分析各病组的结余与亏损、医生与科室的病例结构、与本地区同级医院的横向对比，并筛选适合申报特例单议的病例。

一家局端出身的公司把这套东西描述为「将病案质控智能管理、诊间智能审核管理、医保结算清单质控融入 DRG/DIP/APG 医院管理」，并在分组预测、支付测算与结算管理上做前置干预与过程预警（国新健康《2025 年年度报告》，2026-04-29，厂商自述）。另一家院端出身的公司把同一类产品放在「医管」项下，与智能审核、特例单议并列（久远银海《2025 年年度报告》，2026-03-27，厂商自述）。两家的描述几乎可以互换 —— 这本身就说明了这个环节的同质化程度。

公开报道给出的价格区间是：DRG 综合管理系统采购项目价格多在 49 万元至 60 万元之间，同一篇报道还转述了「DRG/DIP 厂商盈亏平衡的关键点是 80 万」这个说法，并记录了「15 万标的，十几家公司去投标」的情形，称头部厂商的按病种付费业务多处于亏损状态（钛媒体《DRG/DIP 改革百亿订单下，医疗信息化公司快卷不动了》，2023-11-03）。这组数据来自单篇媒体报道，属孤证；其中 80 万元是媒体转述的单一说法，不是行业共识（见 4.5 节）。还有一层时效上的降级必须写明：该价格采集于 2023 年 11 月，距本报告数据截止日已近三年，而这三年里买方预算收缩、价格竞争加剧（见 4.2 节与 6.4 节），实际成交价可能低于这个区间。本报告只用它说明公开可见的价格区间，不用它支撑任何量级判断。

这个环节的根本问题是：它的功能可以被上一级系统吸收。医院的电子病历系统、医保局的事前提醒系统、甚至集成商打包的整体方案，都可能把这套功能纳进去。一个功能明确、规则公开、数据源统一的模块，长期看很难独立定价。

谁在做。 几乎所有在这条链上的公司都有这个产品，包括局端出身的、院端出身的、以及运营管理出身的。这正是同质化的表现 —— 当一个产品的功能清单可以在三家公司的年报里互相替换而不失真时，它已经不构成差异化。

卡在哪。 卡在数据接口与部署方式。这套系统要拿到医院的病案数据、费用明细、医嘱数据，还要拿到当地医保局的分组结果与结算反馈。前一半取决于医院内部的协调，后一半取决于当地医保局开不开接口 —— 两者都不是技术问题，也都不由供应商决定。这就是 6.2 节里提到的「需求变动导致实施成本上升而合同价不变」在这个环节的具体形态。

3.4 环节四 · 医院精细化运营管理（院端）

这个环节卖的是让医院算得清自己的账，包括病种成本核算、绩效分配方案、运营数据中心、全面预算管理。

它与环节三的区别值得说清楚：环节三关心的是「这一例病人医保会付多少」，环节四关心的是「这一例病人医院实际花了多少」。前者的数据来自医保规则，后者的数据来自医院内部的财务、物资与人力系统。后者难得多，因为它要把医院原本分散在多个系统里、口径互不一致的数据统一起来。

这解释了这个环节的供给者结构：做得深的一批公司出身于医院资源规划与财务管理。这类公司的产品线通常包括财务、人力、供应链、成本核算、绩效管理，按病种付费管理只是在这套底盘上加的一个应用。底盘越厚，替换成本越高 —— 这是全链上替换成本最高的一个环节，因为换掉它意味着医院要重做一遍成本分摊模型和绩效方案。

这个环节的收费形态也与别处不同：它常常包含一段管理咨询（即先帮医院把核算口径和绩效方案设计出来，再把方案固化成软件），咨询与软件捆绑销售，交付周期长、单价高、对人的依赖最重。但这一段在 A 股拿不到财务实证：领先供给者不在 A 股（见 5.4 节）；A 股样本内唯一对这一段有明文披露的一家（见附录 B 与 12.4 节），把这块业务并在医卫健康分部里，没有单独披露它的收入与毛利率。6.1 节那张毛利率对照表里因此没有任何一行对应环节四 —— 本报告关于这一段毛利水平的说法是机制推论，不是实证。

谁在做。 这一段的领先供给者出身于医院资源规划系统，产品线从财务、人力、供应链一路铺到成本核算与绩效管理，按病种付费管理是叠加在这套底盘上的应用。A 股里没有以这一段为全部主业的公司（见 5.4 节），这也是末章「主营直接对应」一档只有三家的结构性原因之一。

卡在哪。 卡在医院的内部政治。成本核算的结果会直接影响科室之间、医生之间的奖金分配，任何一个分摊系数的调整都有人受益、有人受损。供应商在这里扮演的角色一半是技术方，一半是「外部第三方」—— 由外人给出的口径，院内更容易接受。这个角色带来了高毛利，也带来了不可规模化：它要求项目经理有足够的资历与医院院级领导对话，而这样的人不能靠招聘快速扩充。这是本报告的判断：这一段的产能上限不是研发人数，是能坐上院长办公室那张桌子的人数。反例检验是，如果这个判断错了，应该能看到这一段的供给者用标准化产品快速铺开客户；实际观察到的是它们的客户集中在大型三级医院，家数增长缓慢。需要写明的是，这个观察来自未上市供给者的公开信息（见 5.4 节），没有一手财务数据支撑，结论强度为方向性。

3.5 环节五 · 基金监管与智能审核（以局端为主）

这个环节的规则同样由国家统一供给，但与环节一不同的是，它的工作量在持续增长。

国家医保局把智能监管的规则与知识做成了「两库」，并逐批公开发布。2025 年版全量收录国家版智能监管规则 88 类、知识点 24.7 万条，所有知识点都对应到医保编码，各级医保部门与定点医药机构可直接部署应用（国家医保局《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025 年版）》出版发行，2026-02-12）。定点医药机构既可以把两库装进自己的系统做自查，也可以直接对接医保部门的事前提醒功能模块。

事前提醒的推进速度可以量化：2026 年的监管工作通知提出「力争 2026 年底前实现定点医药机构接入率达到 70% 以上」（国家医保局《关于做好 2026 年医疗保障基金监管工作的通知》医保函〔2026〕1 号，2026-02-02），而到 2026 年年中，全国事前提醒系统接入率已达 71%（国家医保局《2026 年上半年例行新闻发布会实录》，2026-07-09）。目标在年中就被提前完成，说明这一侧的推进强度高于其他环节。

这个环节的生意形态与环节一类似 —— 规则免费、实施收费。厂商赚的是把国家规则落到本地系统、与本地业务流程对接、按批次更新维护的钱，以及在此之上做本地化模型开发的钱。一家公司披露其智能监管方向已建立 DRG/DIP 规则库、反欺诈模型库与物价规范管理库（久远银海《2025 年年度报告》，2026-03-27，厂商自述）。第八章会把这一侧单独展开。

3.6 五个环节的对照

下面这张表把五个环节的关键差异并排放，回答「同样是这条链上的生意，它们到底哪里不一样」。

这条链上的五个环节，抗替代能力的排序与技术含量的排序不一致。 技术含量最高的分组器最先被统一模块取代，技术含量最低的成本核算反而最难换掉 —— 因为前者的标准可以被统一，后者的口径必须由每家医院自己确定。能不能被统一，是这条链上最重要的分类维度，比软件还是服务、局端还是院端都更能解释毛利率的差异。

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第四章 · 谁付钱：两类买方、三种钱、一条回款链

金句 局端的钱大而慢，院端的钱小而散，第三种钱（按效果分成）在中国基本不存在 —— 这决定了这门生意只能做成项目制。

4.1 局端的钱：行政事业经费，随政策节点发放

局端的采购主体是统筹地区医保局（统筹地区，即医保基金统一归集、统一支出、统一定规则的那个行政单位，多数省份是地级市，少数省份已提升到省级），资金来源是财政预算，走政府采购流程。这类钱有四个特征。

它按政策节点发放，而不是按需求连续发放。2019 年到 2021 年试点扩围时是一波，2022 年国家统一模块上线衔接时是一波，2024 年 2.0 版切换时是一波，2026 年到 2027 年 3.0 版切换又是一波。两波之间，局端的新增采购基本只剩运维。

单个合同金额中等，客户总数有限。 全国统筹地区在三百多个量级 —— 2026 年有 339 个统筹地区向定点医疗机构预付了医保基金（国家医保局《2026 年上半年例行新闻发布会实录》，2026-07-09），构成统筹地区总数的下限。用以数字医保为第一主营那家公司的数据反推：数字医保业务覆盖 200 余个地区、2025 年收入 1.73 亿元，单地区年均收入约 86.5 万元（本报告推算：17,309.27 万元 ÷ 200 ≈ 86.5 万元；假设覆盖地区数取 200 的下限，且该业务收入全部来自这些地区，实际单地区收入分布应极不均匀）。

验收与付款受财政节奏约束。 政府采购项目的付款通常绑定验收节点，而验收又受年度预算执行进度影响。这是 4.4 节要讲的回款问题的一半来源。

它对价格不敏感，但对资质与本地关系敏感。局端项目往往要求投标方有同类项目业绩、有本地服务团队、有信息安全资质。这形成了一种「不靠低价靠资格」的竞争格局 —— 与院端完全相反。

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